Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 25 апреля 2025 г. N 254н

Наименование и адрес медицинской             Код формы по ОКУД __________
организации в пределах места
    нахождения медицинской                    Медицинская документация
   организации (фамилия, имя,                  Учетная форма N 164-1/у
     отчество(при наличии)
индивидуального предпринимателя                  Утверждена приказом
и адресосуществления медицинской             Министерства здравоохранения
  деятельности) ОГРН (ОГРНИП)                   Российской Федерации
_______________________________              от 25 апреля 2025 г. N 254н
_______________________________

        Заключение о результатах медицинского освидетельствования лиц,
   желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в
приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей

                   от "____" __________ 20 __г.

1. Наименование органа, куда представляется заключение
_________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
3. Пол __________________________________________________________________
4. Дата рождения ________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
_________________________________________________________________________
6. Заключение на основании решения врачебной комиссии:

     Выявлено  наличие  (отсутствие)  (ненужное  зачеркнуть)  заболевания
(заболеваний), при наличии которого (которых)  лицо  не  может  усыновить
(удочерить) ребенка, принять его  под  опеку  (попечительство),   взять в
приемную или патронатную семью.

Председатель  врачебной  комиссии  (заместитель  председателя   врачебной
комиссии): _____________________________________ _________ ______________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)     (дата)

Секретарь врачебной
комиссии: ______________________________________ _________ ______________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)     (дата)

                                                           М.П.
                                                  медицинской организации