Начальнику управления опеки (попечительства) и охраны прав детства администрации города Липецка 
И.В.Орловой
от____________________________________
(фамилия, имя, отчество(при наличии)
______________________________________
______________________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список 
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 
лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 
лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 
лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 
и достигли возраста 23 лет, 
которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

Я, _______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество(при наличии)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:
__________________________________________________________________________________,
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:_____________________ __________________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты:_____________________________________________,
                                                                                                                                                          (указывается при наличии)
Являюсь
	законным   представителем   ребенка - сироты   или   ребенка,  оставшегося  без   попечения	
родителей;
	законным   представителем  недееспособного   или   ограниченного  в  дееспособности  лица	
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет;
	ребенком – сиротой   или   ребенком,  оставшимся  без попечения родителей,   приобретшим	
полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании 
__________________________________________________________________________________
(указываютс реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)

	лицом  из  числа  детей – сирот  и  детей,  оставшихся без попечения родителей;	

	лицом,  которое  относилось  к  категории  детей - сирот  и детей, оставшихся без попечения	
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет;
	представителем, действующим на основании доверенности.	

прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)

__________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество(при наличии)
__________________________________________________________________________________,
(число, месяц и год рождения)
паспорт гражданина Российской Федерации:____________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:_____________________
__________________________________________________________________________________

место проживания_________________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________________________ 

	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо	
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения

	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо	
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным

(реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право собственности)

(наименование органа, принявшего решение о признании невозможности проживания 
в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о признании невозможности 
проживания в ранее занимаемом жилом помещении)
Жилое помещение специализированного жилищного фонда по договору найма специализированных жилых помещений предпочтительно предоставить в____ году (указывается при наличии заявления в письменной форме от лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении им жилого помещения по окончании срока пребывания в образовательных организациях, организациях социального обслуживания, учреждениях системы здравоохранения и иных учреждениях, создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения профессионального образования, либо окончании прохождения военной  службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в исправительных учреждениях) в

__________________________________________________________________________________
(указать муниципальное образование, на территории которого предпочтительно предоставление 
Жилого помещения, в случае, если законом субъекта Российской Федерации установлено такое право)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________________ 
11.________________________________________________________________________________

		Я,______________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

                                                             (подпись, дата)