Заместителю председателя департамента
                                      градостроительства и архитектуры -
                                      главному архитектору города Липецка
                                      _____________________________________
                                      Для физических лиц и индивидуальных
                                      предпринимателей
                                      от __________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                      паспорт _____________________________
                                              (серия, N, кем, когда выдан)
                                      ИНН _________________________________
                                      ОГРН ________________________________
                                      проживающего(ей) по адресу
                                      _____________________________________
                                      контактный телефон __________________

                                       для юридических лиц
                                       от _________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                         (наименование, адрес, ИНН, ОГРН,
                                               контактный телефон)

                                Уведомление
                о своем отказе от дальнейшего использования
       разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

    В  соответствии  с  п. 1 ч. 18 ст. 19 Федерального закона от 13.03.2006
N  38-ФЗ "О рекламе" отказываюсь от дальнейшего использования разрешения на
установку   и  эксплуатацию  рекламной  конструкции  и  прошу  аннулировать
разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции  от "__"
___________ 20__ г. N ____________.

    Приложение:
    1. Доверенность от "__" ___________ 20__ г.

                                                 "__" _____________ 20__ г.
(Руководитель организации,
ИП, физическое лицо)                   _____ _______________/______________
                                       (подпись, МП)            (Ф.И.О.)